近年隨著對(duì)ACL解剖及機(jī)能研究的逐漸加強(qiáng),ACL重建的成熟性、必要性越來(lái)越高,韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂不能自行修復(fù),大于40-50%的斷裂選擇重建現(xiàn)今臨床醫(yī)生已達(dá)成共識(shí)。ACL被稱為膝的看門(mén)狗,ACL損傷是膝關(guān)節(jié)功能喪失的開(kāi)始,造成軟骨繼發(fā)性損傷。在膝關(guān)節(jié)急性血腫病例中,關(guān)節(jié)鏡檢查72%存在ACL 損傷,其中很多病例臨床診斷為陰性。根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì),單純的半月板損傷很少有血腫和明顯腫脹,常合并交叉韌帶的損傷,比非關(guān)節(jié)外科醫(yī)師估計(jì)的要明顯多。Feagin報(bào)道ACL損傷后縫合效果差,建議重建。
前抽屜試驗(yàn)
雙側(cè)對(duì)比
超過(guò)5mm
小腿外旋檢查前內(nèi)側(cè)束
小腿內(nèi)旋檢查后外側(cè)束,但注意有腘窩肌腱的影響
小腿下垂到床邊放松做可以提高陽(yáng)性率
核磁表現(xiàn)
全斷裂
直接征象
1、連續(xù)性中斷(所有層面找不到一個(gè)完整的ACL)
2、韌帶增粗呈團(tuán)塊狀、 ACL內(nèi)形成假瘤,T1WI低信號(hào)、T2WI 高低混雜 見(jiàn)不到完整的纖維束。
3、邊緣不規(guī)則、成角扭曲呈波浪狀(MRI連續(xù)性未見(jiàn)中斷、鏡下用探子探察全斷)
4、T2WI彌漫性高信號(hào)
間接征象
1 、ACL與脛骨平臺(tái)夾角小于45度(松弛)(21%)
2 、外側(cè)脛骨平臺(tái)、股骨外髁挫傷(對(duì)口吻)或骨、軟骨骨折(撕脫骨折)。
3、 PCL角度小于107度, PCL弧度大于0.39
4、 脛骨前移大于7mm
5、外側(cè)半月板后移
ACL部分撕裂表現(xiàn)
1、信號(hào)增高 T1 T2均可見(jiàn),仍可見(jiàn)連續(xù)性完整的纖維束
2、 ACL變細(xì)
3 、某個(gè)序列中見(jiàn)到ACL撕裂的間接征象,而在另一個(gè)序列中見(jiàn)到完整的ACL。
慢性損傷
出血、水腫消退,同時(shí)由于纖維癖痕的橋接有時(shí)可與正常相似,或僅表現(xiàn)為韌帶輪廓、走行的異常(如韌帶的增粗不規(guī)則、成角等,而韌帶信號(hào)常無(wú)異常)。鄰近組織內(nèi)有無(wú)水腫是鑒別急慢性 損傷的主要依據(jù)
重建手術(shù)成功取決于鏡下做到:
1.準(zhǔn)確定位,建立骨隧道。
2.選擇移植物的堅(jiān)固程度。
3.固定的牢固程度。
移植物選擇
這項(xiàng)技術(shù)仍然是ACL重建術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。
一、 B-T-B
優(yōu)勢(shì):1)B-T-B與ACL相似,兩端均為骨組織。
2) B-T-B寬度可以有不同的選擇。
3)愈合快,可早期進(jìn)行康復(fù)。
不足,并發(fā)癥多:膝前痛,跪地痛,髕股關(guān)節(jié)炎,髕韌帶攣縮,髕骨骨折等
二、腘繩肌腱(HT)目前得到普遍的應(yīng)用
HT重建可以減少取材部位的病損,伴隨著更深的研究,4股HT的強(qiáng)度和彈性模量與B-T-B相似。
目前臨床床用的固定方式
擠夾螺釘
Endobutton
Rigidfix-Intrafix
Rigidfix-Intrafix 固定。Rigidfix為PLLA可吸收螺釘。Intrafix是將擠壓釘置于釘鞘內(nèi),防止螺釘對(duì)移植物的直接損傷,同時(shí)達(dá)到360度固定,其材料為CP/PLA,具有誘導(dǎo)成骨和可吸收性
關(guān)節(jié)鏡手術(shù)專用器械
2.體位和麻醉:仰臥,小腿下垂,膝關(guān)節(jié)呈90度。腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉
1)關(guān)節(jié)鏡檢查
2)清理關(guān)節(jié)腔:修整半月板、滑膜、軟骨
3)斷裂ACL的處理:保留ACL雙側(cè)斷端, 有連續(xù)的韌帶不予切斷,顯露ACL與 PCL之間的股骨外髁內(nèi)側(cè)窩頂后壁下緣。
4)在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)3-4厘米、下1.5厘米處切口切取半腱肌、股薄肌,縫合兩端,測(cè)試肌腱的直徑,以確定轉(zhuǎn)頭的直徑。
脛骨點(diǎn)選取
股骨點(diǎn)
Rigidfix固定
Intrafix固定
術(shù)后
關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)重建的前交叉韌帶
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