前幾日看了一篇文章寫道該院一例冰凍，差點(diǎn)出了差錯(cuò)，盡管可能不會(huì)造成醫(yī)療事故但至少也會(huì)是過(guò)度治療。

患者，女，67歲，發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)包塊1月余入院，期間出現(xiàn)惡心、嘔吐等納差癥狀，外院胃鏡提示非萎縮性慢性炎癥伴HP感染，CA125正常，CA199升高。臨床大夫考慮卵巢癌，昨晚擬行“全子宮、雙附件及盆腔淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜、闌尾切除”分期手術(shù)，右側(cè)附件送術(shù)中冰凍，大體見(jiàn)卵巢呈一卵圓形腫物，最大直徑14cm，切面棕黃色、實(shí)性、局部囊性變、質(zhì)地稍韌，濕潤(rùn)，腫物表面光滑、包膜完整。一看大體覺(jué)得不象普通的卵巢上皮性癌，趕快取了兩塊組織冷凍切片，切片做好后顯微鏡下一看，硬化的間質(zhì)中見(jiàn)彌漫分布的腫瘤細(xì)胞，界限不清，不呈巢狀分布，沒(méi)有乳頭狀結(jié)構(gòu)，沒(méi)有腺管樣結(jié)構(gòu)，也不是呈實(shí)性片狀，沒(méi)有卵巢其他上皮性癌的特征，部分細(xì)胞內(nèi)有粘液，似乎是杯狀細(xì)胞，首先考慮會(huì)不會(huì)是轉(zhuǎn)移來(lái)的。

然后查病史，發(fā)現(xiàn)最近的胃鏡并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，臨床也沒(méi)有提示其他器官有病變，而且腫瘤是單側(cè)發(fā)生，似乎轉(zhuǎn)移的幾率在內(nèi)心似乎又低了一些，接著怕沒(méi)有取到典型部位，又取了一塊組織，鏡下形態(tài)差不多，間質(zhì)部分伴水腫變性，部分纖維化，在纖維化的間質(zhì)中間彌散分布的腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞異型性也不是很明顯，和間質(zhì)交織在一起，很難具體分出來(lái)，有些細(xì)胞有細(xì)胞內(nèi)粘液，這點(diǎn)還是比較清楚的，難道是杯狀細(xì)胞，難道是卵巢的腸型粘液性癌，思索了半天查了查書，內(nèi)心傾向卵巢的腸型粘液性癌。其實(shí)，對(duì)這個(gè)結(jié)果自己沒(méi)有一點(diǎn)把握的。但臨床那邊在等著報(bào)告，最后冰凍報(bào)的是：“卵巢惡性腫瘤，考慮上皮性癌，具體類型待常規(guī)”。

冰凍結(jié)果傳到手術(shù)室，臨床醫(yī)生有疑問(wèn)了，說(shuō)腫瘤大體不象上皮性來(lái)源的，會(huì)不會(huì)是轉(zhuǎn)移的krukenburger瘤，因?yàn)槿绻寝D(zhuǎn)移的手術(shù)方式就要改變，不需要分期手術(shù)，只需全子宮雙附件切除就夠了，沒(méi)有必要做很大的手術(shù)。告知臨床醫(yī)生冰凍切片是看到了一些粘液性的細(xì)胞，第一印象也考慮到了轉(zhuǎn)移的krukenburger瘤，但是如果是轉(zhuǎn)移的大部分都是雙側(cè)，而此例是單側(cè)，患者雖有納差癥狀但是最近的胃鏡提示沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤，除非是從腸道或其他地方轉(zhuǎn)移而來(lái)，但是臨床病史上也沒(méi)有做腹部CT之類的檢查，所以我們也很疑惑。后來(lái)婦科主任說(shuō)，另一側(cè)附件也切下來(lái)給你們看一下，看能否發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題。接著手術(shù)室就把左側(cè)附件送來(lái)了，左側(cè)卵巢最大直徑4cm，比正常萎縮的要大，切開見(jiàn)一直徑1.4cm的灰黃色結(jié)節(jié)，質(zhì)稍韌，和右側(cè)的質(zhì)地差不多?？赐甏篌w，我心里基本有數(shù)了。切片出來(lái)后，硬化性間質(zhì)中見(jiàn)散在腫瘤細(xì)胞，有細(xì)胞內(nèi)粘液，部分細(xì)胞呈印戒樣，而不是之前所描述的杯狀細(xì)胞。立即打電話和臨床溝通，說(shuō)左側(cè)卵巢也看到了類似印戒樣的粘液性細(xì)胞，這樣雙側(cè)卵巢都有腫瘤，而且都有印戒樣細(xì)胞，不說(shuō)百分百是轉(zhuǎn)移癌，但至少有百分之八十以上是，報(bào)告我重新打印，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤可能性大，你們可以不用分期手術(shù)了；臨床醫(yī)生聽(tīng)到之后非常高興，說(shuō)晚上結(jié)束后一起吃飯，當(dāng)時(shí)已經(jīng)八點(diǎn)半了，我說(shuō)謝了，我得回去了。

從這個(gè)病例中得到一些體會(huì)，有不足的，也有值得稱贊的。不足之處，一、自己形態(tài)學(xué)功底差及經(jīng)驗(yàn)不足，高手一眼就看出來(lái)了，會(huì)避免了很多不必要的事情；二、臨床醫(yī)生病史提供的不是很全，因?yàn)樵诓±蠌念^到尾沒(méi)有任何提示轉(zhuǎn)移癌的可能；三、患者術(shù)前未做CT、核磁之類的評(píng)估，這一點(diǎn)也是醫(yī)院條件所迫。值得稱贊的是，一、臨床醫(yī)生勇于表達(dá)自己的不同意見(jiàn)，提出自己的疑問(wèn)；二、病理醫(yī)生接受臨床的質(zhì)疑，并沒(méi)有一意孤行，三、臨床、病理雙方共同解決了問(wèn)題（臨床重新取樣送檢，病理醫(yī)生積極配合）。

所以，每個(gè)特殊的病例只要我們臨床、病理雙方好好的溝通，坦誠(chéng)的交流，問(wèn)題總能解決的。臨床大夫幾十年的經(jīng)驗(yàn)也不是吃素的，我們病理人也應(yīng)該懂得傾聽(tīng)。

編輯：李嚴(yán)軍