雙能在痛風性關節(jié)炎診斷中的應用

痛風性關節(jié)炎是由于尿酸鹽晶體沉積在關節(jié)及其周圍軟組織而引起的一種晶體性關節(jié)炎。近些年，其患病率逐漸增高。如果不進行正確的診斷、積極的治療,此病最終將出現(xiàn)痛風石形成而嚴重影響病人的生活質量.

典型的臨床特征有助于痛風性關節(jié)炎的診斷，但臨床上常遇到與痛風性關節(jié)炎臨床表現(xiàn)類似或與之合并的某些疾病，如感染性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎和銀屑病關節(jié)炎等。此時，要做出痛風性關節(jié)炎診斷需，常依賴采用偏振光顯微鏡查找關節(jié)穿刺液或痛風石中的尿酸鹽晶體，但該法存在一定的局限：（1）偏振光顯微鏡尚未廣泛普及；（2）關節(jié)穿刺為有創(chuàng)性操作，部分患者不配合，文獻報道，臨床上關節(jié)穿刺術僅應用于17%的病人，（3）并非所有的痛風患者都有典型的痛風石產(chǎn)生，若受累關節(jié)為小關節(jié)則取材困難，（4）因尿酸鹽晶體可僅沉積于韌帶和肌腱等軟組織部位，因此關節(jié)腔穿刺取到標本并不一定含有尿酸鹽晶體。Swan等研究發(fā)現(xiàn)，急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作時行關節(jié)穿刺者中，關節(jié)液檢查為陰性者占25%。另外，雖然臨床上常根據(jù)臨床癥狀、血尿酸及常規(guī)影像學檢查（如X線、MRI和B超等）協(xié)助診斷，但是目前痛風的臨床癥狀趨于不典型，而高尿酸血癥并非痛風的確診依據(jù)，因僅有少部分的高尿酸血癥患者才發(fā)展為痛風，且部分急性發(fā)作期患者的血尿酸濃度可為正常水平；此外，痛風性關節(jié)炎早期的常規(guī)影像學表現(xiàn)并不典型，如首發(fā)及早期急性痛風性關節(jié)炎患者可僅表現(xiàn)為軟組織腫脹，多數(shù)長期痛風患者只有軟組織結節(jié)，一般不影響正常骨結構及關節(jié)間隙，然而X線、常規(guī)CT僅能顯示關節(jié)結構的改變,對于以上早期改變的診斷價值有限。當我們應用B超對受累關節(jié)進行檢查時，“雙邊征”可代表尿酸鹽沉積，但有研究提示，此征象對于痛風性關節(jié)炎診斷敏感性較低。MRI目前也用于痛風性關節(jié)炎的診斷，但它所顯示的痛風石特征不能給我們提供足夠特異性的診斷。由此可知，以上檢查手段在證實尿酸鹽沉積方面均沒有很好的敏感性及特異性。這些也造成了對不典型痛風診斷的困難。

雙能CT成像技術是一種可以對化學成分進行成像的醫(yī)學影像檢查手段,可將鈣鹽與尿酸鹽區(qū)分及鑒定出來，因此項技術具有無創(chuàng)、直觀及良好敏感性及特異性的優(yōu)勢，逐漸成為一種重要的診斷痛風性關節(jié)炎的方法。在應用此方法所得到的CT圖像上，尿酸多以綠色標記，我們將其稱之為“綠色偽彩”。雙能CT的原理是利用雙源CT相互垂直的2個球管發(fā)出的兩種不同能量的X線對組織進行同步螺旋掃描，因為X線的衰減決定于X線的能量，當應用不同能量的X線對同一組織進行掃描時的X線衰減不同；不同的被掃描組織的X線衰減也會不同。因此，利用不同能量的X線及組織相對應的CT值變化，通過圖像融合重建技術即可得到能體現(xiàn)組織化學成分的CT圖像即組織特性圖像。

近些年來，國內外學者均做了雙能CT技術在診斷痛風性關節(jié)炎方面的價值研究。2007年，JohnsonTR等對于一例懷疑痛風的病人進行了雙能CT檢查，發(fā)現(xiàn)手關節(jié)周圍存在痛風石，這是第一篇將雙能CT技術應用于痛風性關節(jié)炎中的文章。2009年，Choi HK等進行了一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)，對于有痛風石形成的痛風性關節(jié)炎病人，雙能CT掃描發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積的敏感性100%，特異性100%。一項Glazebrook等進行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，雙能CT的敏感性為100%，在證實尿酸鹽方面有很好的觀察者間可靠性。2012年，ChoiMH等進行了一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，雙能CT發(fā)現(xiàn)尿酸鹽晶體對于痛風性關節(jié)炎診斷的敏感性為78%，特異性為93%。2010年12月，我國的劉煒等人研究發(fā)現(xiàn)雙能CT技術可檢測出痛風患者的尿酸鹽沉積，包括一些亞臨床部位。邱玲玲及趙晨雨的研究均發(fā)現(xiàn)雙能CT對于診斷痛風性關節(jié)炎具有很好的敏感性及特異性。以上研究均顯示雙能CT是一種快速、簡便、無創(chuàng)、敏感性和特異性均較高的診斷痛風性關節(jié)炎的影像檢查方法。但我們不難發(fā)現(xiàn)，以上研究納入的研究對象多是明確診斷為痛風性關節(jié)炎或已經(jīng)有痛風石形成的病人。對于雙能CT在痛風早期診斷的敏感性、特異性目前未見此方面研究。但應注意，在應用此項技術檢查過程中，發(fā)現(xiàn)在痛風性關節(jié)炎病人的趾甲和/或皮膚(如趾墊、足墊)部位有時會出現(xiàn)綠色偽彩顯示。這些部位的偽彩是否代表尿酸鹽沉積目前意見不統(tǒng)一。GlazebrookKN等學者認為，以上部位出現(xiàn)的綠色偽彩為軟組織偽影。而國內邱玲玲進行的研究對足趾趾甲、皮膚(趾墊或足墊)、跟腱等臨床易產(chǎn)生疑問部位進行了分析，顯示綠色偽彩顯示對痛風診斷具有一定的敏感性及特異性，認為足趾趾甲及皮膚(趾墊或足墊)中出現(xiàn)綠色偽彩不能只做偽影處理,其對臨床診斷也有一定的指導意義。我們認為，以上部位出現(xiàn)綠色偽彩為“假陽性”表現(xiàn)。當然，對于在皮膚等部位出現(xiàn)綠色偽彩的臨床意義還需進一步設立非痛風病人或健康組的對照研究。同樣，在臨床過程中我們也會遇到確診為痛風性關節(jié)炎的病人在受累關節(jié)部位行雙能CT掃描未發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積，即假陰性。目前對于假陰性的解釋是，在痛風性關節(jié)炎早期階段，受累部位局部僅有尿酸鹽晶體，還未形成痛風石，此時只有通過偏振光顯微鏡才有可能發(fā)現(xiàn)。即使隨著疾病進展，在受累部位形成了痛風石，但如果痛風石體積過小，則也無法通過CT發(fā)現(xiàn)，雙能CT技術所能發(fā)現(xiàn)的痛風石常需大于2mm。

對于雙能CT對人體的輻射劑量，文獻報道，對于體型較小或中等的病人,與單能CT相比，雙能CT掃描并不會明顯增加病人的輻射劑量，每個解剖區(qū)域患者接受的輻射劑量大約0.5mSv，每個患者所有外周關節(jié)全部掃描總輻射量在2-3mSv，等于每人每年接受自然輻射源的平均劑量(2.4mSv)。所以雙能CT技術仍可認為是一種無創(chuàng)性檢查技術。

綜上所述，應用雙能CT技術可直觀、無創(chuàng)顯示地尿酸鹽晶體沉積，多項研究已經(jīng)證實了其具有很好的敏感性與特異性。尤其是對起病不典型痛風或伴有與痛風臨床表現(xiàn)類似的疾病，此項技術可幫助我們進行診斷及鑒別診斷，但我們需要注意假陰性及假陽性情況。

當然，雙能CT除可幫助我們進行痛風性關節(jié)炎診斷及鑒別診斷，還可進行其他方面的研究，比如痛風性關節(jié)炎受累部位的解剖學研究及治療效果的監(jiān)測等。